Focal Frictional Hyperkeratosis

Well, I think I should put this report case. I found that my prerequisites case were all interesting. so I decide to put them in my blog. Oh, sorry, the case is still in Bahasa Indonesia. I might translate it to English when I have free time. but, for now, Bahasa Indonesia will do just fine.
Ehehe. O-tanoshi mi ni~


Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 23 tahun datang ke klinik OM RSGM Prof Soedomo karena khawatir dengan adanya penebalan kasar berwarna putih pada pipi bagian dalam sebelah kanan dan kiri. Keadaan ini mulai disadari sejak kira-kira 4 bulan yang lalu saat ujung lidah menyentuh pipi bagian dalam. Keadaan ini belum pernah diperiksakan ke dokter karena tidak sakit. Riwayat kesehatan oral pernah menambalkan gigi geraham bawah kanan dengan tambalan sewarna gigi setahun yang lalu. Riwayat kesehatan keluarga menunjukkan bahwa ayah dan ibu sehat, tidak dicurigai menderita penyakit sistemik. Riwayat kehidupan pribadi seorang mahasiswa, tinggal di kos dan belum menikah. Riwayat kesehatan umum menunjukkan kondisi sehat, tidak dicurigai menderita penyakit sistemik, tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan ataupun cuaca, belum menjalani rawat inap di rumah sakit dan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun. Peninjauan sistem tubuh menunjukkan tidak adanya keterlibatan sistem.



Pemeriksaan objektif kesan umum penderita menunjukkan jasmani sehat, rohani komunikatif dan kooperatif. Vital signs meliputi tensi 110/70 mg, nadi 72 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 35,7 derajat C, berat badan 45 kg, tinggi badan 157 cm, indeks massa tubuh 18,26; status gizi normal. Pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan tidak ada kelainan pada kepala/ muka, kult, mata, hidung, bibir, telinga, muskuloskeletal sistem pengunyahan, kelenjar ludah dan limfe. Pada pemeriksaan intraoral mukosa pipi didapatkan focal (frictional) hiperkeratosis yang berupa area menebal kasar berwarna putih, ireguler pada mukosa bukal kanan dan kiri setinggi gigi 18 dan 28. Lesi ini tidak hilang bila diusap. Pada mukosa bibir tampak ephelis yang berupa makula kecoklatan berbentuk bulat berdiameter 2 mm, homogen, single, berbatas tidak tegas pada mukosa labial kiri bawah. Kondisi oral hygiene pasien sedang. Pemeriksaan elemen gigi menunjukkan bahwa gigi 18 dan 28 tumbuh ke arah bukal sehingga bukoversi. Gigi 38 mengalami impaksi mesioanguler. Tonjol mesialnya berkontak dengan gigi 37. Tonjol distalnya tertutupi jraingan operkulum. Gigi 48 secara klinis tidak tampak. Pemeriksaan OPG menunjukkan bahwa gigi 48 sudah erupsi di sebelah distal gigi 47 tetapi tidak cukup ruang untuk erupsi. Jaringan gingiva masih menutupi gigi.

Assesments yang didapatkan meliputi focal frictional hyperkeratosis, ephelis, malposisi gigi 43, malposisi gigi 18 dan 28 serta impaksi gigi 38 dan 48. Rencana perawatan yang disusun meliputi edukasi, pencabutan gigi 38 dan 48, perawatan malposisi gigi 43 serta reevaluasi. Perawatan yang dilakukan antara lain penjelasan bahwa penebalan kasar berwarna putih pada pipi bagian dalam sebelah kanan dan kiri disebabkan karena tergeseknya pipi oleh gerahan paling belakang yang tumbuh miring dan terjadi dalam waktu yang terus menerus. Pasien disarankan untuk tidak terlalu khawatir. Namun jika terjadi perubahan warna, ukuran dan bentuk ataupun keluhan rasa sakit, maka perlu diperiksakan lebih lanjut.

Saat reevaluasi, pasien sudah tidak merasa khawatir dengan adanya penebalan putih dan kasar pada pipi bagian dalam sebalah kanan dan kiri. Pemeriksaan objektif menunjukkan masih terdapat focal (frictional) hyperkeratosis dan belum mengalami perubahan. Planning selanjutnya adalah melakukan observasi terhadap focal (frictional) hyperkeratosis, ephelis, impaksi, menyarankan untuk mencabutkan gigi 38 dan 48 yang impaksi serta menyarankan untuk merawatkan gigi-gigi yang mengalami malposisi.

Pembahasan
Berdasarkan pemeriksaan subjektif, pasien merasa khawatir karena adanya penebalan putih dan kasar pada pipi bagian dalam sebelah kanan dan kiri. Pasien mulai menyadari adanya penebalan kasar ini sejak kira-kira empat bulan yang lalu saat ujung lidah menyentuh pipi bagian dalam. Karena tidak ada keluhan rasa sakit, keadaan ini belum pernah diperiksakan ke dokter. Pemeriksaan objektif menunjukkan adanya penemuan area menebal kasar berwarna putih yang ireguler pada mukosa bukal kanan setinggi gigi 18 yang tidak hilang bila diusap. Lesi serupa juga ditemukan pada mukosa bukal kiri setinggi gigi 28. Kedua gigi 18 dan 28 tersebut tumbuh lebih ke arah bukal (bukoversi).

Pemeriksaan subjektif dan objektif mengarahkan pada diagnosis focal (frictional) hyperkeratosis. Menurut Bricker dkk. (1994), lesi putih dapat disebabkan oleh epitelium yang terkeratinisasi pada jaringan epitel yang biasanya tidak terkeratinisasi atau dapat pula merupakan keratinisasi yang berlebih pada daerah yang secara normal mengalami keratinisasi. Lesi putih juga dapat dihubungkan dengan edema interseluler dan penimbunan sel-sel peradangan kronis.

Lebih lanjut, Bricker dkk. (1994) menyatakan bahwa penyebab utama lesi putih adalah kemampuan epitel yang abnormal untuk memantulkan spektrum cahaya tampak yang berhubungan dengan hidrasi abnormal lapisan keratin pada lesi tersebut. Lynch (1994) mengkategorikan lesi putih menjadi dua golongan yaitu lesi keratotik dan non-keratotik. Focal (frictional) hyperkeratosis yang ditemukan pada kasus ini termasuk lesi keratotik karena lesi ini sulit atau tidak bisa diangkat dengan gosokan sebagai akibat dari meningkatnya ketebalan lapisan yang terkeratinisasi. Lain halnya dengan lesi putih non-keratotik yang biasanya disebabkan tumpukan debris atau suatu peradangan pseudomembranus. Lesi tipe ini mudah diangkat dan seringkali meninggalkan daerah kasar yang sedikit eritematus.

Keratinisasi berkaitan dengan proses turn-over keratinosit rongga mulut. Proses keratinisasi pada jaringan lunak mukosa mulut mempunyai kemiripan denga keratinisasi pada kulit. Christmawaty (2003) menjelaskan bahwa proses ini bertujuan menjaga sistem pertahanan rongga mulut. Pada mukosa bukal, proses turn-over berlangsung sekitar 25 hari. Keratinosit pada lapisan permukaan non-keratinisasi tidak mengalami dehidrasi dan hanya sedikit mengalami perubahan pada akhir diferensiasi. Lapisan skuamos pada waktu tertentu menghilang melalui proses deskuamasi dan digantikan oleh sel-sel di bawahnya. Penggantian tersebut sangat cepat dan terjadi pada hitungan jam. Homeostasis epitel mengimplikasikan bahwa produksi sel pada lapisan basal akan diseimbangkan dengan hilangnya epitel pada bagian superfisial melalui proses deskuamasi. Deskuamasi yaitu pengelupasan lapisan epitel terluar secara disiologis. Keadaan tersebut berperan sebagai mekanisme protektif melalui pembatasan koloni dan invasi mikroorganisme yang kemungkinan melekat pada permukaan mukosa.

Analogi serupa juga ditemukan pada kasus ini. Focal (frictional) hyperkeratosis terjadi akibat gesekan kronis ringan antara gigi 18 dan 28 yang bukoversi dengan permukaan mukosa bukal yang berhadapan dengan gigi-gigi tersebut. Regezi dan Sciubba (1989) menyatakan bahwa focal (frictional) hyperkeratosis merupakan reseptor jaringan terhadap trauma ringan jangka panjang. Secara klinis, lesi ini timbul pada daerah yang mudah mengalami trauma seperti bibir, mukosa bukal dan alveolar ridge. Etiologi lesi ini jelas. Dalam kasus ini, focal (frictional) hyperkeratosis terjadi akibat gigi 18 dan 28 yang bukoversi. Focal (frictional) hyperkeratosis memiliki kemiripan dengan lesi putih traumatik lainnya misalnya kontak aspirin berkelanjutan (aspirin burn) dan penggunaan obat kumur yang berlebihan (Langlais dan Miller, 2000). Riwayat yang lengkap dapat mengesampingkan kecurigaan tersebut.

Diagnosis lesi ini ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan objektif. Klinisi tidak perlu melakukan prosedur biopsi jika diagnosis mengarah pada lesi-lesi putih yang innocent (Regezi dan Sciubba, 1989). Pasien disarankan untuk tidak terlalu mengkhawatirkan penebalan kasar berwarna putih pada area bukal kanan dan kiri atas. Lebih lanjut, Regezi dan Sciubba (1989) menyatakan bahwa hanya observasi yang diperlukan untuk managemen dan penatalaksanaan lesi ini. Pasien dianjurkan memeriksakan kembali jika terdapat perubahan bentuk, ukuran dan warna yang progresif dan signifikan atau keluhan rasa sakit yang menyertai.

Saat evaluasi, pasien sudah tidak merasa khawatir dengan adanya penebalan kasar berwarna putih pada pipi bagian dalam kanan dan kiri. Tidak ada perubahan bentuk, warna, dan ukuran yang progresif dan signifikan ataupun keluhan rasa sakit. Flaitz (200^) dan Scully dan Porter (2000) menyatakan bahwa lesi focal (frictional) hyperkeratosis dapat mengecil atau bahkan menghilang dengan sendirinya jika penyebab dihilangkan. Tindakan menghilangkan iritan menghasilkan kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu. Kelak, misalnya dirasa perlu, gigi 18 dan 28 dapat dicabut untuk menghilangkan focal (frictional) hyperkeratosis.

Sehubungan dengan pencapaian derajat kesehatan rongga mulut yang optimal, pasien disarankan untuk mencabutkan gigi 38 dan 48 yang mengalami impaksi. Prognosis gigi ini unfavourable karena gigi 38 mengalami impaksi sebagian dan tumbuh ke arah mesial. Jaringan operkulum menutupi tonjol distal 38. Lengkung rahang kurang dapat mengakomodasi lebar gigi geligi sehingga gigi ini kurang mendapat ruang untuk erupsi. Hal yang serupa terjadi pada gigi 48 yang secara klinis tidak nampak di rongga mulut. Pemeriksaan OPG menunjukkan gigi tersebut tumbuh di sebelah distal gigi 47 namun jaringan gingiva masih menutupi. Melihat usia pasien, tindakan operkulektomi untuk mempermudah erupsi gigi 48 nampaknya tidak akan memberikan hasil yang memuaskan karena gigi tampak sudah mature dan foramen apikal tampak mengecil. Tindakan odontektomi merupakan pilihan yang bijaksana untuk mencegah keadaan yang tidak diinginkan – seperti perikoronitis, karies ataupun fokal infeksi lainnya – terjadi. Pasien juga disarankan untuk merawatkan gigi-giginya yang mengalami malposisi.


Well, that was my white lesion case. my supervisor is drg. B. Esti Chrismawaty, MKes. Thanks to her I managed to pass this prerequisite case.